（一）就诊规定

1、看病时需携带的手续。城乡居民医保参保人员因病就医时须携带城乡居民医保卡、身份证、分级诊疗证明（住院患者携带）等相关手续。城乡居民看病时，如果无故不出具以上手续的，将视为非医保患者，所产生的医疗费用由个人负担，医保不予报销。

2、因急病、抢救及其他特殊原因未携带手续的处理。 城乡居民参保人员因急病、抢救及其他特殊原因就医时未携带城乡居民医保卡的，可持本人身份证（户口簿、工作证、驾驶证等）由定点医疗机构核实参保信息后，先按参保人员身份办理住院手续入院治疗，入院后3个工作日内（节假日顺延）由患者或其家属须及时将患者本人城乡居民医保卡交付定点医疗机构，如在3个工作日内因患者个人原因未及时提交城乡居民医保卡的，视为非医保患者，所发生的医疗费用由个人承担，医保不予报销。

（二）门诊报销规定

1、普通门诊报销规定。按照省政府办公厅《关于进一步提高全省城乡居民医保筹资标准促进城乡医保健康发展的意见》（青政〔2013〕21号）文件规定，2013年6月1日起，我县城乡居民在门诊就医时执行个人账户加门诊统筹的报销政策，即：城乡居民个人账户40元使用完后，系统自动进入门诊统筹进行结算，一、二、三级医院报销比例分别为80%、70%、50%，全年累计支付限额为80元，城乡居民年内可报销门诊费用总计120元。参保城乡居民持医保卡可在全州定点医疗机构和定点零售药店刷卡结算门诊医疗费用。2014年11月20日，根据省人社厅紧急通知精神，全州城乡居民医保门诊报销费用执行个人账户制度，不再执行门诊统筹，对已经按照120元享受门诊报销的，从2015年和2016年门诊个人账户中扣回。对未享受门诊报销的，个人账户40元可结转下年使用。

2、门诊特殊病慢性病认定、费用报销规定。（1）门诊特殊病慢性病病种：糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、血友病共25种。（2）申请程序。凡患有以上特殊病慢性病病种的参保城乡居民在二级及以上定点医疗机构住院治疗确诊后，须填写《青海省黄南州基本医疗保险门诊特殊病慢性病审批表》（一式两份），并经有就诊记录的二级以上（含二级）定点医疗机构进行初审。初审通过后，参保人员携带相关申报材料（二级以上定点医疗机构出具的出院证、病案首页、相关检查、化验单复印件）和两张小二寸照片到县保局审核室递交申报材料。县医保局将对符合条件的，纳入到享受门诊特殊病慢性病医疗待遇范围并发放相应证件。（3）报销规定。门诊特殊病慢性病医药费用报销起付标准200元，报销比例按定点医疗机构等级：三级医院50%、二级医院70%。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、血友病为10000元/年/人，其他病种为2000元/年/人，同时患多种慢性病的人员，按最高限额标准执行。

（三）住院报销规定

1、省内住院。参保城乡居民就医首先必须到定点医疗机构，需住院时，应遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序办理入院手续。

　　（1）具体办理程序。参保城乡居民在首诊医疗卫生机构就诊，经医生确认无法诊治的疾病，由首诊医疗卫生机构出具《青海省职工和城乡居民医保分级诊疗转诊证明》（以下简称《转诊证明》），由患者交转入的二级医疗卫生机构。在二级医疗卫生机构无法救治的疾病，由二级医疗卫生机构出具《转诊证明》，经二级医疗卫生机构单位盖章后，由患者交转入的三级医疗卫生机构。

（2）特殊情况的处理。特殊人群和特殊疾病可不需办理转诊手续直接就近、就急住院。特殊人群：70岁以上老年人、就读大学生、0-3岁的婴幼儿、重度残疾人、孕产妇等,可以按照“就近、就急”的原则, 自主选择定点医疗机构诊治。特殊疾病：患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等同一种疾病需再次住院治疗、复查等，患者可直接选择原就治的定点医疗机构进行治疗。

（3）住院押金规定。一是按省政府文件精神，从2012年9月起改革医院传统的住院先交押金的做法，在定点医疗机构住院实行“先住院后结算”服务模式。即参保城乡居民持身份证、城乡居民医保卡等有效证件与医疗机构签订《住院费用结算协议》，并将相关证件的原件和复印件交医疗机构保管，仅需交纳个人承担的不予报销部分的住院押金即可入院治疗。二是参保城乡居民就诊结束应及时与医疗机构结算费用，对参保城乡居民欠费的，医疗机构和医保经办机构应督促其自觉付费。对经督促仍不交欠费的患者及其家庭成员，在其缴纳下年度参保费用时，责令其交清欠费后再允许参保。在欠费纠正前暂停其医保待遇资格，再次就医不享受“先住院后结算”服务。

(4)省内住院报销规定。一是参保城乡居民患病在定点医疗机构住院时，在扣除住院起付线（2015年5月1日起三级医院1500元、二级医院600元、一级医院100元）、需自费的诊疗项目和药品费后，到不同级别医院住院看病报销比例不一样：按三级医院70%、二级医院80%、一级医院90%比例报销。住院医药费用年最高支付限额10万元。如未经批准自行到非定点医疗机构就医，所产生的住院医药费用实行保底补偿政策，即经县医保局核实批准后，住院费用按政策范围内30%给予报销，并不纳入大病医疗保险范围。二是　　 对于住院费用经医保报销后，符合规定的个人负担费用在5000元以上的（不含起付线、自费费用和转外就医先行自理10%费用），纳入城乡居民大病医疗保险，按政策规定进行报销。三是属民政救助对象的患者，由民政按医疗救助政策再次给予救助报销。四是参保城乡居民中农村产妇正常产住院分娩费用按规定由县卫生计生部门给予专项补助，医保不再报销。五是报销时，参保城乡居民持医保卡、身份证及分级诊疗等相关证明即可在医院直接报销。

(5) 自费项目。根据规定，医保定点医疗机构应建立自费项目告知制度，对参保城乡居民就诊需使用自费项目时，定点医疗机构应事先告知参保患者并签订自费项目使用同意书，参保患者签字认可后方可使用自费项目。由于有自费项目的原因，城乡居民住院时的实际住院报销比例，达不到三级医院70%、二级医院80%、一级医院90%的报销比例。对此，有关部门正在研究制定相关办法，确保切实降低自费项目比例，保证报销比例达到宣传的比例。

(6)大病保险规定。城乡居民大病保险由县人寿商业保险公司负责报销，具体报销办法是：参保的城乡居民住院费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负超过5000元以上的部分，对符合政策范围内的医疗费按照80%的报销比例进行报销。符合大病报销的医疗费用次年2月底前必须核报完。

2、省外住院就医规定。一是参保城乡居民因病情需要到省外住院就医的，必须到具有转外审批资格的三级甲等定点医疗机构（青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省中医院、青海省妇女儿童医院、青海红十字医院、青海省心血管专科医院、青海省第四人民医院、西宁市第一人民医院）办理转外审批手续，方可转外治疗。二是住院所产生的医疗费用先由个人垫付，出院后持医疗机构收费票据、费用清单、出院证明、居民二代身份证、城乡居民医保卡、转外就医手续等相关住院资料到县医保局报销。报销时，住院总费用个人需先承担符合规定医疗费用的10%后（不纳入大病医疗保险范围），在扣除住院起付线、需自费的诊疗项目、药品等后，对政策范围内的费用，按三级医疗机构的报销标准给予报销，即起付线1500元、报销比例70%。所产生的门诊费用不予报销。三是参保城乡居民如未经批准自行到异地就医，所产生的住院医药费用实行保底补偿政策，即经医保管理部门核实批准后，住院费用按政策范围内30%给予报销，并不纳入大病医疗保险范围。

3、异地居住、外出务工、探亲、旅游期间的医药费用报销规定。一是参保城乡居民异地居住的应首先在县医保局办理异地安置手续，在异地居住期间患病需住院治疗的，因外出务工、探亲、旅游等原因离开同仁县期间突发急病需在省外住院就医的，应在当地医保定点医疗机构诊治，出院后持住院发票、住院病案首页、费用明细清单、医疗机构定点资格证明、医疗机构等级证明、异地居住证明或外出务工、探亲证明以及住院急救病历、城乡居民医保卡、身份证等资料到县医保局核报。二是报销时住院总费用个人需先承担符合规定医疗费用的10%后（不纳入大病医疗保险范围），在扣除住院起付线、需自费的诊疗项目、药品等后，对政策范围内的费用，根据就诊医院不同等级按比例报销，即一级医院起付线300元、报销比例90%，二级医院起付线600元、报销比例80%，三级医院起付线1500元、报销比例70%。同时外出务工、探亲、旅游参保患者疾病应符合卫生行政部门确定的急诊范围、标准和条件（传染病必须为首诊）或急诊观察时间在24小时以上者，申报资料不全的和非突发疾病住院的费用不予报销。三是异地居住、外出务工、探亲、旅游期间的门诊医药费用不予报销。四是异地就医医保费用报销实行年度结算，即参保人员当年发生的医疗费用需在每年12月25日前申报，当年12月发生的医疗费用可在次年元月核报；异地居住的参保人员当年医疗费用报销时间延长到次年2月底前核报，逾期将不予报销。

4、外伤住院报销规定。因意外伤害住院的患者，先由个人垫付医药费用，出院后将住院费用单据等交乡镇合管办统一处理，5000元以下的意外伤害费用由乡镇合管办负责核报；5000元以上的意外伤害费用，由乡镇合管办收集整理后统一报县医保局与县人寿保险公司调查后按规定报销。

5、不予报销费用。应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；境外就医的。以上四类医疗费用城乡居民医保不予报销。

（四）医保卡丢失、基本信息有误的处理。一是参保城乡居民应妥善保管城乡居民医保卡，如不慎遗失，应持本人身份证或户口簿，到县医保局办理挂失、补卡手续。二是城乡居民参保人员在缴纳参保金和就医时，如基本信息（姓名、身份证号码等）有误的，将会影响缴费和报销；如在医院住院，姓名中一个字错误，住院费用不予报销；在医保制卡时，姓名、身份证号码错误将会造成出现错卡、废卡的情况；对医保卡中出现藏文姓名错误的，需及时携带身份证和户口本到县医保局核实后修改并重新制卡。

（五）参保城乡居民的权利和义务。权利。参保城乡居民有权按规定享受城乡居民医保待遇；监督医保基金的使用和管理，对城乡居民医保工作提出意见和建议；监督定点医疗机构的服务行为，对定点医疗机构有弄虚作假、冒名顶替、分解住院、过度医疗等医保违规行为有权监督和举报。义务。参保城乡居民应自觉遵守城乡居民医保各项政策规定，按时缴纳参保金、按规定就医并提交相关手续、妥善保管城乡居民医保卡；不得将城乡居民医保卡转借他人使用，由于住院医药费用年最高支付限额为10万元，如将自己的医保卡借给他人使用，若对方将10万元限额用完，则自己在当年就诊就医时就得不到报销。不得挂床住院，甚至与医生串通骗取医保基金，对医保违规行为应积极检举、揭发。

（六）定点医疗机构和参保人员医保违规处罚规定。如发现定点医疗机构、医师有医保违规行为的视情节轻重，按《医保协议》相关规定给予通报批评、暂停医保结算、拒付违规金额、违约处罚等严肃处理；对参保患者有医保违规行为的将给予暂停享受医保待遇等处罚；对定点医疗机构和参保患者有弄虚作假以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金情节严重的，将有关责任人移交司法机关，按刑法第266条规定以诈骗公私财物罪依法追究刑事责任。

同仁县城乡居民医保政策和经办流程如遇调整，以调整后的新政策为准。